医保发文，零售可大规模撬动医保蛋糕了

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国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。


所谓的门诊统筹指的是将参保人员的门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用。通俗讲，就是门诊的费用也可以用医保报销。


有行业人士表示，此前双通道政策等政策下，零售药店能够吃到医保统筹的蛋糕，但本次政策的发布，意味着医药零售终于有了大规模撬动医保统筹蛋糕的机会，这是绝对的利好。


此外，零售药店和基层医疗机构享受同等医保报销政策，有利于零售药店去和医疗机构“抢客”。而医保结算周期的明确，也有利于提高药店纳入门诊统筹的积极性。


据媒体报道，纳入河北门诊统筹试点药店负责人表示，纳入门诊统筹后药店慢病带来了增量，尤其是集采药品实现药店和医院同价后，增量很明显；此外，品牌药和肿瘤药方面也有较好增长。据介绍，公司门诊统筹试点药店的肿瘤用药平均每月增长了五到六万的销售额，虽然数量不多，但是客单价和顾客黏性都很高。


对于医药行业来说，在集采、降价等压力下，全渠道营销成为行业热词。当零售纳入医保门诊统筹后，全渠道营销或将迎来更大的发展机会，尤其是慢病、肿瘤药和品牌药。


取消个人账户后，零售迎来大利好


此前，医保账户分为个人账户和统筹账户两部分，统筹账户一般只对医疗机构开放，患者拿处方到零售药店买药后不能报销，只有在医疗机构买药才能报销，在药店买药一般只动用医保的个人账户。但，在2019年医保局和财政部下发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》里面要求，实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。


医保个人账户取消，被认为给零售行业带来巨大利空。因为个人账户取消后，从零售药店购买就属自费，原使用个帐的部分用户出于这个考虑会转向就诊和开药相对方便的基层机构或者医疗水平相对更高的三级医院。


2021年，国务院办公厅下发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，其中提出“将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药”。


但这一政策落地落地并不顺利。作为率先落地的省份，河北省医保系统人士对媒体坦言，这项工作看似简单，实则不亚于一场小型医改。其原因在于：其一这背后不乏医保部门、零售药店和医疗机构之间复杂的三方角力，尤其是后者的改革动力不大；另一方面，门诊统筹和分级诊疗往往相伴而行，要进一步提升门诊待遇，原有的分级诊疗结构可能也需做调整。


在零售药店开通门诊统筹支付，意味着直接动了国家统筹资金这块蛋糕，有医保部门认为这有很大的风险，因此必然要先试点，在可控范围内运行，及时发现问题，解决问题。所以，在试点门诊统筹的地方，往往出现的问题是被纳入试点的零售药店数量少，而零售的优点在于分布广泛、服务便捷，如果试点药店的数量少，意味着患者必须跨越半个城才能找到定点统筹药店的话，客流量很难达到一定的规模，这在一定程度上限制了零售申请纳入门诊统筹的积极性。


本次医保局发文后，无疑将大大加快国办文件的落地速度，纳入门诊统筹药店数量有望实现破局。


报销比例和基层持平，这些品类迎利好


除了申请纳入门诊统筹的数量有望破局外，文件还带来了更多的利好。


首先是在报销比例上，纳入门诊统筹的药店和基层医疗机构持平。文件表示，参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等,可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。


很多慢病患者，在医院首诊后，可以凭借处方在零售药店购药，享受和基层医疗机构同等的报销政策，慢病无疑将给纳入统筹的药店带来增量。


此外，肿瘤药特别是进口药、品牌药也为门诊统筹药店带来了一定的增量。据河北试点门诊统筹的药店负责人介绍，从销售数据看，公司门诊统筹试点药店的肿瘤用药平均每月增长了五到六万的销售额，虽然数量不多，但是客单价和顾客黏性都很高。而品牌有相对稳定的顾客群体，有了统筹资格，相当于锦上添花。


此外，在医保结算上，国家医保局也列出了时间表。文件表示，各统筹地区医保经办机构要加强日常管理,做好门诊统筹费用审核,确保基金规范支出，原则上医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用，定点零售药店应按要求向医保部门上传药品 “进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。


当然，在零售迎来利好同时也有更多限制。医保局文件明确，纳入门诊统筹的药店应强药品价格协同，为参保人员提供价格适宜的药品，支持定点零售药店通过省级医药采购平台采购药品,鼓励自愿参与药品集中带量采购，并倡导参考省级医药采购平台价格销售医保药品。


此外，文件还表示，通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。