非小细胞肺癌是最为常见的肺癌亚型，也是全球癌症死亡的主要原因。随着医学的发展，针对非小细胞肺癌的靶向药物不断更新迭代，让非小细胞肺癌患者在治疗上有了更多的选择。然而，靶向药物的使用标准取决于患者存在哪种类型的驱动基因突变，如果基因检测发现不存在驱动基因突变，则患者没有靶向治疗的机会，往往只能选择化疗、免疫治疗等措施。
判断能否使用免疫治疗的生物标志物有哪些？
目前，以PD-1抑制剂为代表的免疫治疗极大地改善了肺癌患者的生存。然而，在实际临床中，研究者发现一些整体情况类似的肺癌患者，有的使用免疫治疗效果很好，有的患者却不能从免疫治疗里获益。
研究表明，免疫治疗的疗效与肿瘤免疫微环境具有很大的相关性。其他因素包括肿瘤细胞的PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）、驱动基因突变如EGFR和ALK等，但这些作为判断能否使用免疫治疗的生物标志物都没达到完全的共识。比如，最常见的PD-L1表达仍然没有成为判断患者是否能用PD-1抑制剂的金标准，有的PD-L1表达阳性的肺癌患者可能使用免疫治疗无效，而一些PD-L1阴性表达的患者效果可能不错。
最近研究者们有了一个新的发现：如果肺癌患者出现了骨转移，则肿瘤组织的PD-L1表达比较低，往往会影响肿瘤免疫微环境，使患者免疫治疗的效果不理想。这篇研究来自广州中医药大学第二附属医院，癌度第一时间分享给大家。
肺癌骨转移则免疫治疗效果不理想
这是一项回顾性分析，纳入了144名接受免疫检查点抑制剂的肺癌患者。27.8%的患者接受PD-1抑制剂单药治疗，72.2%的患者接受了联合治疗。39.6%的患者使用免疫治疗作为一线治疗。患者随访至2021年9月。
研究者通过分子检测技术分析了患者的肿瘤免疫微环境，对照患者实际使用免疫治疗的疗效，进行了相关性分析研究。结果表明出现骨转移的肺癌患者PD-L1表达较低，分子检测证实很多骨转移的肺癌免疫标志物低表达，类似“冷”肿瘤。
表现为“冷”肿瘤特征的骨转移肺癌多数是非吸烟病人，四期肺癌，并且以肺腺癌较多。
图1.接受免疫检查点抑制剂治疗的患者的无进展生存期（按骨转移分类）上图是接受免疫检查点抑制剂治疗的无进展生存时间（PFS）和总生存时间（OS）。从生存曲线对比，可以看出明显的区别，骨转移肺癌的生存获益确实要少很多。
骨转移病人，联合疗法更好
对于存在骨转移的病人，应该怎么治疗提高疗效呢？
图2是骨转移肺癌患者的无进展生存期和总生存期，按照治疗措施进行分组：免疫治疗单药、免疫联合化疗、免疫联合抗血管生成治疗以及是否联合双磷酸盐（骨转针）。
结果表明，
在免疫治疗期间，联合化疗或抗血管生成靶向药物如贝伐单抗、仑伐替尼，或同步使用双磷酸盐骨转针，相对于使用免疫治疗单药而言，往往可以
改善骨转移肺癌患者的治疗效果。
图2.骨转移肺癌不同治疗措施的生存期存在差异启示
免疫治疗在肿瘤治疗领域大放异彩，很多患者持续受益。然而，免疫治疗的预测性标志物目前并不是绝对的，PD-L1阴性也可以使用免疫治疗，PD-L1阳性表达也不是高枕无忧。
上文的研究中，虽然纳入样本数量不多，但能从中得到一些启示。肺癌发生骨转移的概率并不低，骨转移不仅影响患者生活质量，还会影响免疫治疗的效果。
如果患者存在骨转移，推荐采用免疫疗法联合化疗或抗血管生成药物治疗，同时对骨转移进行一定的处理，比如使用双磷酸盐或局部放射治疗。尤其是低剂量放疗，很可能会起到一定的助攻作用。
传统放化疗带来的不良反应的确不小，但我们不能因小失大，因为不良反应而放弃这些治疗方式。若选择将免疫单药治疗作为一线治疗，一旦效果不佳，后续的治疗会很被动。所以患者在选择治疗方式时，应该多了解相关知识，多与医生沟通，权衡利弊，选择最优，最适合自己的方式。
