肝癌早筛：血清肿瘤标志物和液体活检

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原发性肝癌包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）3种病理学类型。据世界卫生组织国际癌症研究署2020年公布的资料显示，HCC发病率居恶性肿瘤第6位，新增90.6万例/年；病死率居第3位。我国是肝癌大国，全世界一半左右的肝癌发生在中国，肝癌的五年总生存率目前仅为14.1%，每年的肝癌发病率和病死率非常接近。HCC的高危人群主要为乙肝、丙肝患者以及其他各种慢性肝病（包括各类型的肝硬化）患者，针对高危人群做好HCC的早筛，对提高临床治愈率和生存时间具有重要意义。血清甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白异质体（AFP - L3）和异常凝血酶原（DCP）等可用于临床HCC的早筛，新近研究发展的液体活检技术对HCC早筛、疗效和预后评价也具有较好的应用价值。
一、AFP
AFP是一种糖蛋白，由591个氨基酸组成，分子量约70kDa，半衰期5-7天，属白蛋白家族。AFP于1956年首次在胎血中被发现，故称甲胎蛋白。健康成年人血清AFP在20 ng/ml以下，临床上AFP升高可见于妊娠、畸胎瘤、活动性肝炎和HCC等。文献报告，AFP诊断各期HCC的灵敏性58.6%~77.5%，特异性80%~97.4%；诊断早期HCC的灵敏性为45.3%~62%，特异性为87%~93%。当血清AFP超过400 ng/ml应进行肝脏影像学检查（B超、CT或MRI），未发现占位病变者仍应密切监测，每3-6个月检查一次，直到对肝癌能作出诊断或排除诊断。
HCC患者AFP升高的原理与肝干细胞的分化并异型增生有关。随着小肝癌诊断比例不断增加，AFP的灵敏性逐步下降。2011年美国肝病学会HCC诊疗指南不再将AFP作为HCC的筛查指标，但在我国AFP依然是HCC早期筛查的重要手段。
二、 AFP-L3
AFP-L3是AFP的变异体，不同来源的AFP构型不同。实验发现，AFP与小扁豆素结合后，电泳呈现AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3三个条带。AFP-L3已成为HCC新的诊断标志物，其诊断HCC的特异性高于AFP。研究报道，34.3%AFP正常的HCC患者确诊1年前即可出现AFP-L3异常。有学者进行荟萃分析研究显示，AFP-L3诊断肝细胞癌的灵敏性和特异性分别为48.3%（45.9%～50.7%）和92.9%（91.6%～94.0%）。改进后的高敏感性AFP-L3（hs-AFP-L3）检测可以显著提高HCC的诊断敏感性，hs-AFP-L3诊断HCC的灵敏性为41.5%，特异性为85.1%。在临床应用中应动态观察，注意它的升高幅度、以及与转氨酶的消长关系，结合临床，综合分析。
三、DCP
又称PIVKA Ⅱ，是维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导蛋白，HCC和维生素K缺乏者血清中可出现升高。有文献报告，DCP≥ 40 mAU/ml诊断早期肝癌的灵敏性和特异性分别为64%和89%，准确度为86.3%。在极早期（BCLC0期）和早期（BCLCA期）肝癌中，DCP检出肝癌的比例（55.6%，61.1%）都明显高于AFP（22.2%， 16.7%），对于中晚期肝癌（BCLCB/C期）的检出比例，DCP也高于AFP但差距变小。多数学者认为，DCP与AFP产生的机制不同，两者无相关性，DCP与AFP联用，可进一步提高HCC的早期检出率。我国《慢性乙肝防治指南》2019年版提出，DCP是诊断HCC的另一个重要指标，可与AFP互补提高HCC的早期诊断率。
四、液体活检
所谓液体活检是相对于组织活检而言，主要检测体液（以血液为主）中的肿瘤相关物质，如微小RNA（microRNA）、循环游离DNA（cfDNA）、ctDNA和游离的循环肿瘤细胞等。
1. microRNA：microRNA最早于1993年由Lee等人在线虫（G.elegans）体内发现，由20～25个核苷酸组成，通过与靶mRNA的结合，调节靶蛋白的表达，参与调节肿瘤的发生和发展，具有组织特异性、肿瘤特异性、可由外泌体途径分泌入血及稳定性强等特点。国外有学者曾经对肝癌和癌旁组织及12例正常肝组织中应用RT-PCR对182个microRNA前体进行筛查研究，发现在肝癌中存在microRNA的显著性表达。多项研究认为，microRNAs表达谱在肝癌的早期诊断和慢性肝病的分子分型方面具有广阔的应用前景。microRNA作为一种新的肿瘤标志物已逐步引起临床重视。microRNAs表达谱进行不同组合检测，可提高对HCC的诊断灵敏性和特异性。
2. cfDNA：cfDNA是血液循环中的细胞外DNA片段，长度约为166bp，主要来自机体细胞的主动或被动裂解，携带有机体细胞来源的遗传信息。研究证明癌症患者的cf DNA中会出现肿瘤相关的变异特征，通过检测血浆中cf DNA癌症及早期标志物，可极早期预警癌症风险。Tokuhisa等研究发现，丙肝相关HCC患者血清cfDNA含量（115 ± 98.3）ng/ml显著高于单纯丙肝病毒感染者（34.40 ± 40.4）ng/ml。Hosny等研究显示，乙肝相关HCC患者，血清 cfDNA含量显著高于乙肝肝硬化患者和健康人群，分别为（899 ± 2185）ng/ml、（95 ± 238）ng/ml和（45 ± 54）ng/ml。
3. ctDNA：来源于肿瘤细胞的cfDNA被称为ctDNA。对ctDNA的定量及定性检测，能够精确的、实时的了解肿瘤的生物学特性，用于肿瘤诊断、药物治疗、疗效评估、复发监测及预后预测，在肿瘤精准医疗中具有重要价值。有学者对16篇文献进行荟萃分析，共纳入患者3744例，其中1852例为HCV-HCC，1892例为无HCC的HBV感染者。结果显示ctDNA对HBV-HCC诊断的汇总敏感性、特异性和诊断OR分别为0.85 ［95%CI为（0.78，0.90）］、0.74 ［95%CI为（0.63，0.83）］ 和15.98 ［95%CI为（10.65，23.99）］。研究认为， ctDNA检测对HCC的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确率，可以作为HBV相关HCC早期诊断中有希望的循环生物标志物。